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海外学会報告 〜ポルトガル〜 北市伸義(12号2007年5月発行)

リジュボーア
 2006年9月19日から23日まで、ポルトガルの首都リスボンで第12回国際ベーチェット病学会が開催された。ポルトガルは日本では華やかな南蛮文化の担い手として知られているものの、その後の存在感は必ずしも大きくない。しかも本学会の9か月前から筆者は大野教授の講演準備で世界各国の132施設と連絡を取ったにもかかわらず、ポルトガルからのベーチェット病データはわずか1例のみ。「そもそも本当にポルトガルにベーチェット病はあるのだろうか?」といささか疑問を抱きながらの出発である。学会参加者は大野教授以下、南場、大神、金、北市の計5名であった。着いてみると事前の予想通り、英語が通じにくく何とももどかしい。リスボンも「リジュボーア」と発音した方が通じる。「ポルファボール(お願いします)」「アグア(水)」「ウノ(1)、デュエ(2)、テュリュエ(3)・・・」ふむふむ、アメリカに住んでいた頃に子供がスパニッシュの授業で習ってきて、少しだけ耳に残っているスペイン語はよく通じる。市内にある世界遺産・ジェロニモス修道院にはバスコ・ダ・ガマ提督が眠っていた。近くの「発見のモニュメント」の前に立つと「もしかすると何か大きな発見があるかもしれない」と根拠のない期待が膨らむ。

有名な「発見のモニュメント」。
この学会でも大きな発見があるだろうか。
学会発表のトピックス
(1)トルコの物量作戦
 今学会で最も演題数が多く、かつ研究面でトップを走ったのはトルコである。とにかく症例数が多い、国民的偉人であるべーチェット氏の業績を誇りにして国家予算投入額が多い、同様の理由で研究者数も多い。疫学、治療から遺伝子検索まであらゆる分野で世界のベーチェット病研究をリードしつつある。ほかにはイラン、チュニジア、ドイツ、イタリア、韓国、日本、地元ポルトガルなども演題が多い。以下、特に印象に残ったトピックスを挙げてみる。
(2)眼科治療
 最初にフランスの B.Bodaghi は、「現在 OCT(光干渉断層計)でFA(蛍光眼底造影)の代用が出来るという誤解が一部にあるが、OCTでみているのは一種の影であり、さらに周辺部は写らない」とベーチェット病眼所見に対するFA検査の重要性を説いた。眼科治療ではほとんどの演題が抗TNF-α抗体とIFN-αに関するものである。日本でも2007年に認可がおりた抗TNF-α抗体はやはり今回も有用性が多数報告されていた。一方、ドイツを中心としたヨーロッパで支持されるIFN-αは副作用として鬱やインフルエンザ様症状などがあるが、免疫抑制薬無効例にも効き、投与終了後も60%以上は眼発作がないなど特に眼症状に有効とされる。奏功機序はTh1からTh2へバランスを傾けることと考えられているが、残念ながら日本で認可される予定はない。トリアムシノロン硝子体内注射に関する報告はトルコから一題だけあり、片眼性のぶどう膜炎に注入すると、レーザーフレアメーター値が術前633、術後1週間56、術後1か月に9と速やかに低下し、即効性が報告された。
(3)Meet the expert
 第一人者に会おう!という名の症例検討Meet the expertというセッションがあり、それぞれの分野の専門家がフロアの参加者とともに症例を検討した。眼科分野は地元ポルトガル・コインブラ大学のR. Proencaが担当した。提示症例は1959年生まれの白人女性。口腔内アフタ性潰瘍、皮膚症状、 外陰部潰瘍があり、内科でプレドニゾロン10mg/日を使用したのちに薬剤をサリドマイドに変更した。この時点で眼症状はなかった。しかしプレドニゾロン中止2週間で突然急激な眼発作を起こし、すぐにプレドニゾロン60mg/日を投与された。眼所見は改善したもののCushing症状が出現したため、プレドニゾロンを漸減してアザチオプリンに移行した。ここで予想通りフロアから多くの発言があり、「ステロイド薬中止後に眼発作があり、ずいぶん昔の日本からの報告と同じだ」「プレドニゾロン50〜100mgはマジックドーズ(魔法の用量)であり、この先の経過は要注意だ」・・・。はたしてこの後、本症例にはプレドニゾロンの減量とともにシクロスポリンが導入された。これで眼症状は治まったものの高血圧と腎障害が進行した。さてどうする。シクロスポリンを中止し、プレドニゾロン40mg/日を再開してインターフェロンαを併用した。これで今度はよいだろうか。否、粘膜カンジダ症と肺炎、さらに神経症状とインターフェロンの副作用が次々に出現した。だんだん治療の選択肢が減ってきたが、次にどうするべきだろうか。本例ではインターフェロンを中止し、クロラムブシルとプレドニゾロンの組み合わせに変更。今度こそこれで何とか治まるだろうか。残念ながら経過報告はまだ続く。眼発作は相変わらず頻発し、しかも骨髄抑制を起こした。ただ、幸運にもこの頃ようやく抗TNF-α抗体が世に出てきたので抗 TNF-α抗体とプレドニゾロン20mg/日を併用し、網膜炎・ぶどう膜炎は治まった。一時0.02程度だった視力は0.6と0.3で、現在コルヒチン内服だけで眼症状は治まっているという。この症例も抗 TNF-α抗体の使用が遅れれば失明の危険が迫っていた。
有名な先生も多数参加。
筆者はロンドン
のスタンフォード先生と討論中。

(4)国際疫学と新診断基準
 カサブランカのS.Benamourによれば、モロッコの1,034例のベーチェット病患者のうち実に22.7%が失明しているという。また、これまで疫学統計が不明であったフランスからはA.Mahrが人口10万人あたり7.1人と有病率を推計した。これはヨーロッパ一の多発国であるスペインの7.5人に近く、予想以上に多いと感じた。ただし、白人では2.4人であり、お隣イタリアの2.5人に近い数字である。一方で北アフリカ・中近東からの移民では29.8人と非常に高く、膨大な数の移民の流入が数字を押し上げていると考えられる。状況はドイツも似ている。N.G. Papoutsis によればベルリンでは人口10万人あたり3.6人と推計されたが、ゲルマン人の子孫であるいわゆるドイツ人の有病率は10万人あたりわずか0.5人程度にすぎず、一方トルコ人移民は15.7人であったという。やはりここでも大量の移民流入によってベーチェット病がヨーロッパで多発している現実が示された。眼科分野は地元ポルトガル・コインブラ大学のR. Proencaが担当した。提示症例は1959年生まれの白人女性。口腔内アフタ性潰瘍、皮膚症状、外陰部潰瘍があり、内科でプレドニゾロン10mg/日を使用したのちに薬剤をサリドマイドに変更した。大野教授はイギリスのM.Stanford、イランのH. Chams、北市との共同研究「ベーチェット病眼症状の国際共同研究」を発表した。全世界の25施設から1,465名分のデータを解析して報告したもので、眼症状の国際疫学調査としては史上最大規模であった。大きな反響を呼び、引き続き次回大会でも続報を宿題とされた。イランのF.Davatchiはベーチェット病の新診断基準を提案した。彼によれば現在の国際ベーチェット病学会の診断基準の「正確性」は現在使われている14の診断基準中、下から3番目であるという。「正確性」とは診断の「感受性」と「特異性」を平均したもので、彼の新診断基準を用いれば一気に1番目になるという。この提案を受けて議論は紛糾した。一番の問題は「新診断基準」では臨床研究で最も重要な「疾患特異性」が低下してしまうことであり、トルコのH.YaziciやA.Gul、ドイツのC.C. Zouboulisらとの1時間以上にわたる鬼気迫る大激論は結論を次回大会へと持ち越した。

 

叙情的街風景
 激しくも活発な学会討論のあと、夕暮れの街へ出てみる。天然の良港に恵まれた街の例に漏れず、リスボンも坂が多い。しかも古いデコボコの石畳で、平地育ちの筆者には歩きにくいこと甚だしい。ようやくたどり着いたケーブルカー乗り場は既に廃線になっていた。さすがのJTBもここの地図は何年も更新していないらしい。表通りから一本仲通へ入るとそこは昔ながらの中世の趣。平らな道などどこにもない細い通りの両側は石造りの同じ高さの家々が並ぶ。窓からただよう香りはバカリャウ料理だろうか。小路の石段に腰掛けてギターを弾く人、ちょっと寂しげな音楽、夜9時を回る頃にはファドの歌声とにぎやかな話し声があちこちから聞こえてくる。新大陸やインドからの交易品をガレー船から積み降ろししていた頃もさして変わらない雰囲気だったのではないだろうか。往来を歩く人は皆、煙草をくわえている。さすが500年前、新大陸からタバコをヨーロッパへ持ち帰った人々の子孫である。

ベーチェット病の最西端を目指す
 「ベーチェット病はシルクロード病である」とはご存知大野教授の説。つまりベーチェット病分布の東端は日本、西端は地中海と大西洋に挟まれた、ここポルトガルということになる。ならば我々北大眼科ぶどう膜炎グループとしてはユーラシア大陸最西端、すなわちベーチェット病の最西端も調査しなければならない。大野教授は前回Hulsi Behcet 賞に輝き、学会最終日の「ファイナルレクチャー」の栄誉を得るとともに、素晴らしい特別講演をされた。その日の午後、やや肌寒いが天気はよいので大野教授、南場先生と3人でロカ岬へ現地調査(英語では「ツアー」ともいう)に向かう。ツアーの設定上、まずはポルトガル王室の夏の王宮があった世界遺産の街・シントラへ。山頂の崖の上に見える堅固な要塞は北アフリカのベルベル人を主力とするアラブ人が8世紀にイベリア半島を征服して建てたもの。ポルトガルの王宮はその後550年かかったレコンキスタ(キリスト教徒の国土回復)後に山の中腹に建てられていた。王宮の「白鳥の間」はその昔、日本の天正少年遣欧使節がバチカンへ向かう途中、当時ポルトガル国王を兼任して地上の1/3を支配した「日の沈まぬ王」ことハプスブルグ家のスペイン国王フェリペ2世に謁見した場所との説明がある。ガイドの女性はここぞとばかりに声を張り上げる。さて、次はいよいよバスでロカ岬へ。ロカとはポルトガル語で石(ロック)の意味だが、なるほど強風のせいで木も生えず荒々しい岩肌がむき出しである。ものすごい断崖絶壁で眼下に大西洋の荒波が見える。巨大なユーラシア大陸はここで終わり、西の海に夕日が沈むさまは日本海の風景にも似ている。ビジュアル的には火曜サスペンス劇場で主人公が崖っぷちまで追いつめられ、あわやというところで「待てっ!」と刑事が駆けつける、毎度おなじみのあの景色をイメージして頂ければよいと思う。灯台と売店が一軒、何もない場所だが大型バスからたくさんの観光客が降りてくる。とにかく、我々はここロカ岬を別名「ベーチェット病最西端の地」と呼ぶことにした。

ベーチェット病最西端の地、ロカ岬。
崖絶壁で西日が強く、
雰囲気はちょっと積丹半島似。
終わりに
 開催時期の9月という時節柄、皆スケジュール調整に苦労し、大野教授はロンドンから、南場先生はパリから、大神先生と金先生はフランクフルトから、北市はアムステルダムからバラバラにリスボン入りし、バラバラに帰国する慌ただしさであった。筆者自身は1998年のイタリア開催以来8年ぶりの参加であった。その頃はただ右往左往するばかりだったが、今回は大野教授のご高配でイギリスのM.Stanford先生、ポルトガルのJ.Crespo先生、イランのF. Davatchi先生、トルコのH.Yazici先生やI.Tugal- Tuktun先生、韓国のK.S.Park先生、チュニジアのM.Khairallah先生など、これまで名前しか知らなか った先生方のお顔を「発見」できたことは何にも代え難い感動であった。発見の国・ポルトガルの次は2008年にオーストリア、次々回2010年はイギリスで開催される。次は どんな感動が待っているのだろうか。
今回参加の4名。左から南場、大神、北市、金の各先生。
ここジェロニモス修道院内の教会には
バスコ・ダ・ガマ提督の棺があり、
「学問上の大発見」を祈願。


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